Diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia

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  • El diagnóstico de la trombocitopenia
  • El tratamiento de la trombocitopenia



  • El diagnóstico de la trombocitopenia

    Diagnóstico y tratamiento de la trombocitopeniaMuchos dan los resultados de la inspección, lo que permiteidentificar la patología de los órganos internos y diagnosticar las principales enfermedades del cuerpo. Determinación del tamaño y consistencia del hígado, ganglios linfáticos, las palmas eritema palmar, las arañas vasculares, agrandamiento del bazo puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad. La identificación de la enfermedad de las articulaciones, la piel, anomalías esqueléticas, el análisis de la situación neurológica es también muy importante. No es superfluo y un termómetro regular para excluir una enfermedad bacteriana o neoplásica. Sin embargo, tenga en cuenta que un pequeño aumento en el bazo, accesible a la palpación, puede ser una variante de la norma - el bazo se palpa en el 10% de los niños sanos y el 3% de los adultos sanos. Necesariamente la radiografía simple, junto con el corazón y los pulmones y la ecografía renal, especialmente en el hígado. Hemos visto casos de trombocitopenia con hemangioma hepático y coagulopatía de consumo local.

    La clave para el reconocimiento de las causas de la trombocitopeniatodavía permanecen los datos de laboratorio. Significado citopenia, leucocitosis y leucocitos anormal no requiere una discusión especial. obligatoriedad del estudio de sedimento de orina y creatinina en la sangre también objeto de debate. La necesidad de punción esternal se pone en duda por algunos autores. Creemos que es necesario ya en las primeras etapas de la búsqueda de diagnóstico, como algunas variantes de la leucemia, anemia perniciosa, debutando trombocitopenia, así como formas hereditarias amegakariotsitoza solamente pueden ser detectadas en el análisis de punción esternal. El estudio de la morfología de las plaquetas necesariamente (plaquetas gigantes, y otros.). A veces, hipoplasia de la médula ósea requiere la confirmación de la biopsia.

    Determinación de anticuerpos específicos aantígenos de plaquetas, así como la duración de las plaquetas de la vida, complemento del suero, la prueba de antiglobulina directa y la determinación de IgG, asociados a las plaquetas, para confirmar el diagnóstico de la trombocitopenia idiopática poco práctico.

    Por lo tanto, la presencia de trombocitopenia obliga al médico a la conclusión de que su personaje, definir su independencia, y tratar de descubrir la patogénesis.


    El tratamiento de la trombocitopenia

    El tratamiento del síndrome hemorrágico causado por la trombocitopenia, siempre crea ciertas dificultades para los médicos.

    Antes del tratamiento debe ser eliminado en el primer lugartrombocitopenia secundaria. Naturalmente, después de la diagnosis de la terapia de tratamiento secundario trombocitopenia será la principal enfermedad. Sin embargo, en el síndrome hemorrágico grave debe ser tratada con un énfasis especial en cómo trombocitopenia su causa raíz. Detengámonos en el tratamiento de las enfermedades más frecuentes de ITP, que se encuentran en el 96% de los pacientes con trombocitopenia.

    La presencia de trombocitopenia en un paciente a menudomédico hace el primer contacto - ambulatoria, la familia o por el general - para tomar medidas de emergencia, no sólo en términos de inspección, sino también los efectos de la terapia de drogas y la casi segura pacientes hospitalizados. Al mismo tiempo, una larga observación de pacientes con trombocitopenia, especialmente con ITP, muestra que la terapia de emergencia está indicada sólo en pacientes con hemorragia grave, potencialmente mortal. En los pacientes sin manifestaciones hemorrágicas con recuento de plaquetas 30 x 109 / L no requiere ninguna hospitalización o tratamiento. La hospitalización está indicada para personas con hemorragia potencialmente mortal, independientemente del nivel de la trombocitopenia, así como en pacientes con hemorragias en las mucosas en los recuentos de plaquetas por debajo de 20 x 109 / L y los que viven lejos de las emergencias médicas o lugar caracterizado por un comportamiento inapropiado.

    Un paciente con una mentalidad normal y la vidaque la asistencia médica se puede proporcionar sin demora, la hospitalización puede no ser necesario, incluso en presencia de pequeñas hemorragias a nivel del recuento de plaquetas de más de 20 x 109 / l manifestaciones hemorrágicas graves, incluso cuando los niveles de plaquetas en el rango de 10 x 109 / l son sólo el 5% de los casos, y en un nivel por encima de 50 x 109 / l, incluso traumas raramente se complica por una hemorragia severa. recuento de plaquetas por debajo de 10 x 109 / l es complicado por hemorragia severa en el 40% de los pacientes. Estas consideraciones y definen la gestión médica moderna de los pacientes con trombocitopenia.

    Las tácticas propuestas se pueden resumir brevemente como sigue.

    • Si el recuento de plaquetas superior a 50 x 109 / l, y manifestaciones hemorrágicas están ausentes o mínimos, el tratamiento específico, es aconsejable abstenerse.
    • Cuando los recuentos de plaquetas por debajo de 20 x 109 / L, el paciente muestra una terapia específica, incluso en ausencia de manifestaciones hemorrágicas.
    • En los casos en que el recuento de plaquetas de menos de 50x 109 / l, pero hay factores adicionales de riesgo de sangrado (hipertensión arterial, úlceras de estómago, así como la forma más activa de la vida), el tratamiento de la trombocitopenia debe llevarse a cabo.
    • Si el recuento de plaquetas 30 x 109 / l, manifestaciones hemorrágicas están ausentes, pero el paciente insiste en el tratamiento, sino que también puede llevarse a cabo.
    • La terapia debe ser utilizado en los casos enrecuento de plaquetas está en el rango (20-30) x 109 / l, sin manifestaciones clínicas, pero la capacidad de prestar los primeros auxilios en un paciente no se encuentra.
    • recuento de plaquetas (20-30) x 109 / l debe ser también una indicación para el tratamiento de pacientes con un comportamiento inapropiado.

    Cuando se indica el tratamiento del paciente, el médicoLa ciencia incluye los siguientes tratamientos: terapia con glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa, el uso combinado de corticosteroides y la inmunoglobulina, esplenectomía, la introducción de suero D-Rh, los medios de transfusión de plaquetas.

    El tratamiento con glucocorticoides. La mayoría de los pacientes responden al tratamientoLos glucocorticoides rápido aumento en el recuento de plaquetas. Una dosis de 1,5 mg / kg no debe ser más eficaz que una dosis de 0,5 mg / kg. Las dosis eficaces siempre es posible determinar empíricamente única. La dosis terapéutica inicial en adultos de 40 a 80 mg de prednisona al día (15 mg cada 6 horas). Otros glucocorticoides tienen ninguna ventaja en comparación con prednisolona. Para hidrocortisona intravenosa se prefiere en una dosis diaria de 200 a 300 mg. Este tratamiento debe llevarse a cabo durante 3-4 semanas. o hasta la remisión. La última puede ser considerada completa si simultáneamente con el cese de la hemorragia observó aumento en el número de plaquetas, o parcial, cuando en un nivel trombocitopenia a detener el sangrado no cambia significativamente. Después de la remisión dosis diaria de prednisona puede reducirse rápidamente - 5 mg por día a 30-40 mg. Posteriormente, la dosis se reduce gradualmente - a 2,5-5 mg por semana. Este tipo de tratamiento es casi siempre acompañada de fenómenos indeseables: kushingoidizm, la hipertensión, la diabetes, las úlceras de esteroides en el estómago, aumento de peso, la formación de cataratas, osteoporosis, un cambio de mentalidad. Esto se puede observar después de 20 semanas de tratamiento, incluso en un 10 mg / día de prednisona dosis. Desafortunadamente, después de la interrupción del tratamiento para lograr el nivel deseado de plaquetas retenido menos de 50% de los pacientes. En la práctica este efecto de la terapia sólo tienen 3 a 50% de los pacientes tratados.

    Diagnóstico y tratamiento de la trombocitopeniaLa inmunoglobulina intravenosa puede aumentar los niveles de plaquetas en casi 75% de los casos, incluso con trombocitopenia crónica grave.

    En el 50% de los pacientes se indica el aumento del nivelplaquetas a cerca de lo normal. Desafortunadamente, el efecto del tratamiento también es de corta duración. Durante los siguientes 3-4 semanas. el nivel de plaquetas desciende casi al original 75% de los tratados. Hasta un 30% de los pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa después se convirtió resistentes a ella. En él se describen los distintos modos de administración. Algunos autores sugieren que administran al día durante 5 días en una dosis de 0,4 g / kg. Otros introdujeron dosis casi similar - 1 g / kg durante 2 días. Una sola inyección de inmunoglobulina a una dosis de 0,8 mg / kg da los mismos resultados que el régimen se informó anteriormente.

    La comparación de la eficacia del tratamiento con inmunoglobulina y corticosteroides, puede observar que su efecto es casi el mismo.

    El tratamiento con anticuerpos contra el factor Rh, la terapia de anti-Rh-D-suero. La experiencia hasta la fecha de la experiencia de la aplicaciónanti-Rh D-globulina sugiere que conduce a una recuperación transitoria de los niveles de plaquetas en casi 50% de tratamiento, el efecto se mantiene dentro de 2-3 semanas. Esta terapia es menos eficaz calle, fueron sometidos a esplenectomía.

    La esplenectomía en el tratamiento de la trombocitopenia se muestra en los siguientes casos:

    • sin efecto sobre el originalterapia con medicamentos en curso y el recuento de plaquetas inferior a 10 x 109 / l En este caso, la duración de la enfermedad debe ser de al menos 6 semanas, y los síntomas hemorrágicos puede estar ausente .;
    • mientras que el recuento de plaquetas inferior a 30 x 109 / ldurante 3 meses. en ausencia de normalización a pesar de la terapia agresiva (corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, los anticuerpos a Rhesus-factor D). La esplenectomía es posible tanto con sangrado, y en su ausencia;
    • en ausencia del efecto de todos los otros métodos de tratamientopacientes con hemorragia en curso, que consigue eliminar la única transfusión de plaquetas constante de la masa, mientras que la esplenectomía se considera como una forma de "último recurso";
    • esplenectomía no está indicado como el primer tratamiento.

    En todos los demás casos, trombocitopenia, no se recomienda la esplenectomía.

    La transfusión de plaquetas de masas. Se cree que una unidad de transfusiónsuspensión de plaquetas (5.10 x 1010 plaquetas de la sangre de una dosis única de 500 ml) debería conducir a un aumento en el recuento de plaquetas en 05/05/10 x 109 / L en la primera hora. En ausencia de este aumento después de la transfusión de plaquetas masas son considerados para ser infundada.

    Otros tratamientos. Los casos de tratamiento eficaz de la trombocitopenia, azatioprina, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, colchicina, y el interferón, la ciclosporina, ácido aminocaproico, la plasmaféresis, la irradiación del bazo, y otros. Sin embargo, hasta la fecha la eficacia de cualquiera de estos tratamientos todavía no tiene una confirmación grave en placebo multicéntrico estudios.

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